Sáng kiến kinh nghiệm Nâng cao hiệu quả trong quả trong công tác quản lý thu, chi tại các Bệnh viện, Trung tâm y tế trên địa bàn tỉnh Nam Định

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NAM ĐỊNH
SỞ TÀI CHÍNH
SÁNG KIẾN KINH NGHIỆM
ĐỀ TÀI: NÂNG CAO HIỆU QUẢ TRONG CÔNG TÁC QUẢN LÝ
 THU, CHI TẠI CÁC BỆNH VIỆN, TRUNG TÂM Y TẾ
 TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NAM ĐỊNH
Họ và tên: Ngô Đình Khánh
Đơn vị công tác: Thanh tra sở Tài chính Nam Định
SỞ TÀI CHÍNH NAM ĐỊNH
THANH TRA SỞ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Nam Định, ngày 30 tháng 12 năm 2021

BÁO CÁO SÁNG KIẾN
“Nâng cao hiệu quả trong công tác quản lý thu, chi tại các Bệnh viện,
 Trung tâm y tế trên địa bàn tỉnh Nam Định”
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH: 
Họ và tên: NGÔ ĐÌNH KHÁNH. 
Ngày tháng năm sinh: Ngày 20 tháng 10 năm 1987. Giới tính: Nam. 
Quê quán: Xã Tam Thanh, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định. 
Chức vụ: Thanh tra viên, Thanh tra Sở Tài chính. 
Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ: Thạc Sĩ. 
II. SÁNG KIẾN CỤ THỂ;
1. Đặt Vấn đề
Xuất phát từ sự thay đổi về cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị Định 60/NĐ-CP ngày 21/6/2021 của Chính Phủ áp dụng cho các đơn vị sự nghiệp trong đó có lĩnh vực về y tế. Sự ra đời của cơ chế tự chủ mới giúp các đơn vị sự nghiệp y tế tăng thêm quyền tự quyết định của mình trong việc thực hiện các chế độ, chính sách tài chính của mình, Trên cơ sở việc phát huy tính chủ động, sáng tạo, các đơn vị được vay vốn, huy động vốn, xây dựng đề án liên doanh, liên kết hợp tác đầu tư đế cải tạo, mở rộng, mua sắm trang thiết bị và phát triển cơ sở khám chữa bệnh, tận dụng tối đa các nguồn lực sẵn có để tổ chức khai thác tăng thêm các nguồn thu hoạt động dịch vụ, hoạt động sự nghiệp, giảm áp lực chi cho Ngân sách nhà nước, đồng thời kiểm soát các khoản chi, tiết kiệm, tự đảm bảo cân đối thu - chi, xác định kết quả hoạt động nhằm tăng thêm thu nhập cho cán bộ, nhân viên y tế đảm bảo cuộc sống là các nhiệm vụ sống còn của khối các đơn vị sự nghiệp y tế công lập. 
Hiện nay đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đang thực hiện hạch toán kế toán theo Thông tư 107/TT-BTC ngày 10/10/2017 của Bộ Tài chính. Việc ra đời của chế độ kế toán mới đã làm thay đổi toàn diện việc hạch toán kế toán theo hướng tuân thủ theo các thông lệ quốc tế. Trước đây tình hình tài chính của các đơn vị chưa cụ thể hóa trong Báo cáo tài chính từ nguyên nhân đó Thông tư 107/TT-BTC bắt buộc các đơn vị phải hạch toán kế toán kết chuyển doanh thu, chi phí để xác định kết quả từng hoạt động trong kì
Xuất phát từ thực tiễn trong công tác thanh tra tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập trên địa bàn tỉnh Nam Định năm 2021 và do ảnh hưởng của dịch bệnh covid -19 tác giả nhận thấy công tác quản lý thu, chi đối với khôi các Bệnh viện, Trung tâm y tế còn nhiều hạn chế và thiếu sự chủ động như: Chưa khai thác tối đa các nguồn thu; Đối với các hoạt động cho thuê địa điểm, cho thuê liên doanh, liên kết còn chưa xây dựng đề án để trình cấp có thẩm quyền phê duyệt; Chưa thực hiện đầy đủ nghĩa vụ nộp thuế vào NSNN; Các bệnh viện, Trung tâm y tế hầu hết còn chưa phân loại được chi phí sử dụng giữa hai hoạt động sự nghiệp và hoạt động khám chữa bệnh; Chưa xây dựng được các tiêu chí để phân bổ chi phí điện, nước, chi phí khấu hao TSCĐ; một số nghiệp vụ kế toán tại các bệnh viện ghi nhận doanh thu, chi phí chưa đảm bảo theo nguyên tắc phù hợp. . . Xuất phát từ các vấn đề nêu trên tôi lựa chọn sáng kiến “Nâng cao hiệu quả trong công tác quản lý thu, chi tại các Bệnh viện, Trung tâm y tế trên địa bàn tỉnh Nam Định”
2. Những hạn chế trong công tác quản lý thu, chi tại các bệnh viện: 
Một là, hạn chế trong việc phân loại chi phí: 
- về phân loại chi phí: Phần lớn bệnh viện, Trung tâm y tế chỉ mới thực hiện phân loại chi phí theo mục lục ngân sách, chi phí chưa được phân loại theo nội dung kinh tế, chức năng, hay mức độ hoạt động cho phù hợp với yêu cầu kiểm soát của bệnh viện
- về nhận diện và xác định chi phí: Chi phí phát sinh cho từng hoạt động, từng bệnh nhân hiện nay cũng rất khó xác định và tách biệt, do có nhiều khoản chi phí liên quan đồng thời cả hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm xã hội, hoạt động viện phí, hoạt động sự nghiệp, hoạt động dịch vụ. . . 
- về định mức và dự toán: Định mức đối với hoạt động sự nghiệp được xây dựng theo quy định chặt chẽ, tuy nhiên đối với các khoản chi cho hoạt động dịch vụ thì việc xây dựng định mức thường do đơn vị tự quyết định, chưa có căn cứ và chưa được phê duyệt của các cơ quan có thẩm quyền. 
- về trung tâm chi phí: Phần lớn các bệnh viện chưa thiết lập được trung tâm chi phí; hệ thống chỉ tiêu của trung tâm cũng chưa được xây dựng. 
- về phân tích thông tin chỉ phí: Các bệnh viện, Trung tâm y tế hiện nay mới sử dụng kỹ thuật so sánh đơn giản nhàm đánh giá chênh lệch/khác biệt giữa kỳ gốc và kỳ báo cáo, chưa ứng dụng các phương pháp, kỹ thuật tiên tiến để tìm ra nguyên nhân của sự khác biệt. . . 
Hai là, Hạn chế trong việc xây dựng các tiêu chí phân bổ chi phí quản lý chung, chi phí hoạt động sản xuất kinh doanh cho từng hoạt động cụ thế: 
Các Bệnh viện, Trung tâm y tế trên địa bàn tỉnh hiện nay đều có hoạt động sản xuất kinh doanh cung ứng dịch vụ như hoạt động khám chữa bệnh thu viện phí, thu BHYT, thu do NSNN cấp tuy nhiên các khoản chi phí quản lý chung như chi phí dịch vụ công cộng, thông tin liên lạc, chi phí hóa chất, vật tư y tế tiêu hao trong công tác xét nghiệm. . . các Bệnh viện, TTYT chưa xây dựng được các tiêu chí phù hợp để phân bổ cho từng hoạt động cụ thể. 
Ba là, hầu hết ở các Trung tâm y tế đều có số lượt khám chữa bệnh tại các trạm y tế xã cao hơn số lượt dự kiến, dẫn đến phần chi phí tiền lương đảm bảo từ tiền công khám chữa bệnh của khối trạm y tế xã thực tế năm 2020 cao hơn số giảm trừ dự toán trong năm 2020. Tuy nhiên Các Trung tâm chưa thực hiện hoàn trả ngân sách đối với khoản chênh lệch này. 
Bốn là, Đối với các khoản thu BHYT do Cơ quan BHXH từ chối thanh toán, các Bệnh viện đã hạch toán giảm doanh thu khi chưa xác định được nguyên nhân chủ quan, khách quan để xác định đúng bản chất nội dung kinh tế phát sinh hạch toán doanh thu đảm bảo trong kì. 
Năm là, Còn một số đơn vị do công tác quản lý thu, chi đạt hiệu quả không cao nên trong năm chưa tiết kiệm được các nguồn kinh phí để trích nguồn cải cách tiền lương theo chế độ quy định hiện hành. 
Sáu là, Hầu hết các bệnh viện, Trung tâm y tế còn chưa chú trọng đến khoản tiền thuê đất phải nộp vào NSNN đối với các hoạt động cho thuê địa điểm, liên doanh, liên kết; Khoản thuế GTGT, thuế TNDN đối với các hoạt động sản xuất kinh doanh, dịch vụ. Qua công tác thanh tra tài chính năm 2021. Đoàn Thanh tra đã kiến nghị xử lý tiền thuê đất, số tiền: 165. 281. 320 đồng; tiền thuế GTGT, TNDN: 91. 980. 884 đồng. 
3. Nguyên nhân: 
* Nguyên nhân khách quan: 
Hiện nay Bệnh viện đều thống nhất áp dụng Chế độ kế toán HCSN theo Thông tư 107/2017/TT-BTC ngày 10/10/2017 của Bộ tài chính về Chế độ kế toán HCSN. Mặc dù chế độ kế toán đã sửa đổi những điểm bất cập và bổ sung thêm những nội dung mới nhưng tuy nhiên vẫn còn nhiều điểm chưa đáp ứng yêu cầu phát triển của thực tiễn. Nhiều nghiệp vụ kinh tế phát sinh trong các đơn vị sự nghiệp y tế gắn với cơ chế tự chủ tài chính theo quy định của Nghị định số 43/2016/NĐ-CP đối với nguồn kinh phí NSNN cấp, Nghị định 82/2012/NĐ-CP, Nghị định số 15/2016/NĐ-CP nhưng chưa có hướng dẫn kịp thời của Bộ Tài chính trong việc thực hiện Nghị định 60/2021 ngày 21/06/2021 của Chính Phủ để thực hiện thống nhất cơ chế tự chủ trong khối các đơn vị sự nghiệp y tế công lập
* Nguyên nhân chủ quan: 
Quan niệm của lãnh đạo đơn vị đối với công tác quản lý thu, chi tài chính còn nắm chắc chưa sâu, chữa vững, việc cập nhập các văn bản, chế độ tài chính còn chưa kịp thời, trong khi cơ chế tài chính đã có nhiều thay đổi. 
Vai trò của bộ phận tài chính kế toán còn rất hạn chế, khả năng tham mưu cho lãnh đạo về lập kế hoạch dự toán thu, chi còn thiếu cơ sở khoa học và thực tiễn. 
Kế toán ở Bệnh viện chưa nghiên cứu kỹ hệ thống Luật và văn bản hướng dẫn hiện hành nên khi vận dụng vào công việc xử lý nghiệp vụ chưa tuân thủ và chưa đúng quy định. 
Bệnh viện chưa khai thác được hiệu quả của công nghệ thông tin trong công tác quản lý tài chính. Việc ứng dụng công nghệ thông tin rời rạc, thiếu liên kết, phần mềm sử dụng còn có nội dung chưa phù hợp với chính sách, chế độ hiện hành. 
4. Giải pháp nâng cao hiệu quả trong công tác quản lý thu, chi tại các Bệnh viện, TTYT: 
Thứ nhất, về phân loại chi phí: Ngoài phân loại phục vụ quản lý nguồn ngân sách nhà nước, đề xuất các bệnh viện nên cân nhắc phân loại chi phí theo mức độ hoạt động. Theo đó, chi phí được phân loại thành biến phí, định phí, cách phân loại này giúp bệnh viện có thể vận dụng mô hình kế toán chi phí phù hợp. 
Thứ hai, về xây dựng định mức và lập dự toán: Xây dựng định mức tiêu chuẩn cụ thể và rõ ràng trong quy chế chi tiêu nội bộ đối với cả hoạt động sự nghiệp và hoạt động dịch vụ. Cân đối nguồn với nhu cầu chi để quyết định mức chi phù hợp cho từng hoạt động; trong trường hợp nguồn lực có hạn, cần thực hiện xác lập thứ tự ưu tiên đối với từng khoản chi. Đối với dự toán, các bệnh viện cần lập dự toán chi tiết như dự toán số lượng bệnh nhân, dự toán chi cho con người, dự toán chi quản lý hoạt động chuyên môn, dự toán chi nghiệp vụ chuyên môn. . . 
Thứ ba, về nhận diện chi phí: Hoạt động của bệnh viện tương đối phức tạp và đa dạng, liên quan đến nhiều chủ thể, nhiều hoạt động, do vậy khi nhận diện và xác định chi phí các bệnh viện có thể thực hiện nhận diện chi phí theo các hoạt động chính như hoạt động khám bệnh, điều trị nội trú, điều trị ngoại trú, hoạt động thủ tục nhập viện/ra viện. . . . 
Thứ tư, đầu tiên các bệnh viện cần khẩn trương xây dựng các trung tâm chi phí, quy định cụ thể quyền hạn và trách nhiệm của từng trung tâm chi phí; xác định các chỉ tiêu đánh giá trung tâm chi phí căn cứ vào nhiệm vụ/trách nhiệm. 
Thứ năm, tổ chức phân tích thông tin chi phí phục vụ ra quyết định. Bộ phận kế toán cần tổ chức thu nhập, tập hợp và phân tích nhiều dạng thông tin khác nhau đặc biệt là thông tin kế toán về các khoản chi phí. Tiếp đó, áp dụng các phương pháp kỹ thuật phân tích phù hợp để cung cấp thông tin hiệu quả nhất, phục vụ việc ra các quyết định của Ban giám đốc. 
Thứ sáu, Đối với các khoản chi phí dùng chung cho nhiều hoạt động như chi phí dịch vụ công cộng, thông tin liên lạc, chi phí xuất dùng hóa chất, vật tư y tế tiêu hao. . . cần xác định tiêu thức phân bố hợp lý để phân bố các khoản chi phí quản lý chung do không thể xác định cụ thể, rõ ràng cho từng hoạt động HCSN và hoạt động sản xuất kinh doanh. Việc phân bố các khoản chi phí quản lý chung này tùy theo đặc điểm hoạt động của từng đơn vị mà lựa chọn tiêu thức phân bổ cho phù hợp. 
Ví dụ như chi phí dịch vụ công cộng, thông tin liên lạc trong hoạt động dịch vụ khám chữa bệnh viện phí, BHYT các đơn vị có thể phân bổ chi phí theo tiêu thức áp dụng khá phổ biến ở khá nhiều đơn vị sự nghiệp công lập đó là phân bổ theo tỷ lệ số giường bệnh. 
 Thứ bảy, thường xuyên cử cán bộ lãnh đạo được phụ trách phân công trong lĩnh vực quản lý tài chính tài chính và cán bộ trong bộ phận kế toán - tài chính tham gia các lớp đào tạo, bồi dưỡng trong công tác quản lý thu, chi tài chính; thường xuyên cập nhập các văn bản chế độ liên quan đến chế độ, chính sách về thuế và các văn bản quản lý tài chính hiện hành. 
Thứ tám, thực hiện theo đề án tự chủ tài chính hiện nay các Bệnh viện, Trung tâm y tế trên địa bàn tỉnh cần tích cực khai thác các khoản thu, tiết kiệm các khoản chi phí. Trên cơ sở đó các Bệnh viện, Trung tâm y tế cần: 
- Chủ động xây dựng các đề án giường tự nguyện, dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu khi nhà nước có chế độ chính sách thay đổi, cần chủ động trong việc khai thác tối đa các hoạt động dịch vụ: Vận chuyển bệnh nhân, cho thuê địa điểm, hoạt động liên doanh, liên kết. 
- ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý thu, chi đồng bộ giữa các phần mềm quản lý tài sản với phần mềm kế toán, phần mềm khám chữa bệnh. 
- Đối với khoản thu do cơ quản BHXH từ chối thanh toán. Các bệnh viện, trung tâm y tế cần xác định rõ nguyên nhân chủ quan, khách quan để xác định đúng bản chất của nghiệp vụ kinh tế phát sinh phản ánh đảm bảo tính chính xác đối với khoản thu BHYT. 
- Đối với chi phí khám chữa bệnh các Bệnh viện, Trung tâm y tế cần xác định chi phí cho từng đối tượng cụ thể, tập hợp chi phí cho từng bệnh nhân để xác định chi phí dở dang trong kì phù hợp theo chế độ quy định hiện hành. 
Thứ chín, Xây dựng quy trình khám bệnh tại Khoa Khám bệnh của bệnh viện, TTYT cải tiến quy trình và thủ tục trong khám bệnh, rút ngắn thời gian chờ, tránh gây phiền hà và tăng sự hài lòng của người bệnh, đặc biệt đối với người bệnh bảo hiểm y tế khi đến khám tại bệnh viện, đồng thời cũng để người bệnh biết rõ quy trình và cùng phối hợp với bệnh viện trong quá trình khám bệnh. 
- Thực hiện quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh phải nêu rõ 04 bước cần phải thực hiện khi người bệnh đi khám bệnh như: 
(1) Tiếp đón người bệnh;
(2) Khám lâm sàng và chẩn đoán đồng với 04 sơ đồ cụ thể về Quy trình khám lâm sang và kê đơn điều trị, Quy trình Quy trình khám lâm sang có xét nghiệm, Quy trình khám lâm sang có xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, Quy trình khám lâm sàng có xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng;
(3) Thanh toán viện phí;
(4) Phát và lĩnh thuốc. Bản hướng dẫn quy định rõ trách nhiệm của người bệnh và bệnh viện trong quá trình thực hiện các bước khám chữa bệnh. 
5. Kiến nghị môi trường thực hiện giải pháp nâng cao hiệu quả trong công tác quản lý thu, chi tại các Bệnh viện, TTYT. 
* Đối với cơ quan quản lý: 
Xây dựng các cơ sở pháp lý làm căn cứ cho việc quản lý và sử dụng các khoản thu của Bệnh viện. 
- Hoàn thiện các văn bản pháp lý phù hợp và đồng bộ đối với việc thực hiện cơ chế tự chủ nói riêng và tài chính nói chung tại các đơn vị ngành y tế cần thiết phải tăng cường vai trò quản lý Nhà nước đối với việc thực hiện tự chủ tại các bệnh viện thông qua việc nghiên cứu ban hành các tiêu chí, điều kiện thực hiện tự chủ cho các đơn vị y tế, xây dựng hệ thống giám sát chất lượng và chi phí dịch vụ bệnh viện. 
- Phối hợp với Bộ tài chính ban hành chế độ chính sách về đấu thầu vật tư y tế tiêu hao, xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh trong đó có phân bố chi phí khấu hao tài sản cố định. 
- Mở các lớp đào tạo, tập huấn về cơ chế tự chủ tài chính theo quy định tại Nghị định 60/2021/NĐ-CP và các văn bản tài chính hiện hành. 
* Cơ quan quản lý tài chính. 
- Nhà nước cần sớm chỉ đạo các cấp các ngành có liên quan nghiên cứu, ban hành hệ thống văn bản hướng dẫn pháp quy về vấn đề tài chính trong lĩnh vực y tế. 
- Tiếp tục cải tiến, hoàn thiện hệ thống chế độ kế toán áp dụng cho các đơn vị hành chính sự nghiệp theo TT 107/2017/TT-BTC. 
- Tiếp tục ban hành thêm các chuẩn mực kế toán công theo đề án “công bố hệ thống chuẩn mực kế toán công Việt Nam ” đồng thời có những văn bản hướng dẫn cụ thể để cho các đơn vị thực hiện. 
- Cần sớm hoàn thiện căn cứ, hệ thống định mức, phương pháp thực hiện phân bổ, cần có sự quan tâm thoả đáng đến tình hình, đặc điểm và quy mô hoạt động sự nghiệp của đơn vị trực thuộc; đổi mới công tác lập dự toán NSNN đế nâng cao chất lượng của dự toán và từ